Nom (requerit)

Cognoms (requerit)

DNI (requerit)

Correu electrònic (requerit)

Telèfon (requerit)

Població (requerit)

Codi Postal (requerit)

Provincia (requerit)

APORTACIÓ A COCOGAT - Escriu la quantitat que vulguis aportar (requerit)

Quotes per a les donacions (requerit)
MensualTrimestralSemestralAnual

DOMICILIACIÓ BANCARIA - Escrigui el número de compte amb l'IBAN ( Autoritzo a l'Associació COCOGAT a cobrar la quota de soci/a escollida anteriorment i que serà carregada al compte indicat) (requerit)